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Sky e-Clinic LLC · Public DocumentsDoc-ID: PAYMENT-POLICY

Sky e-Clinic LLC

支払い・返金・無断キャンセル・請求ポリシー

Payment, Refund, No-Show, and Billing Policy

発効日: 2026-08-01。最終更新: 2026-06-20(v3.0 / Nixon legal review done)。

Effective: 2026-08-01. Last updated: 2026-06-20 (v3.0; Nixon legal review done).

【重要:英語原本の優先について】 この日本語訳は、主に日本語を使用する患者さんの理解と利便性のために提供される参考訳です。正式な原本は英語版の Payment, Refund, No-Show, and Billing Policy であり、日本語訳は正式な法的効力を持ちません。英語版と日本語訳の間に不一致、解釈の違い、または曖昧さがある場合は、英語版が優先します。 Nixon legal review done。患者向け英日併記の正式公開版です。役割別メールアドレスは公開前に最終確認してください。

English version

1. 診察料

1. Consultation fee

Sky e-Clinic は自費診療モデルで運営されます。予約時に有効な支払いカードの登録が必要ですが、診察料は予約時には請求されず、別途明示・承認された料金を除き、診療前には請求されません。

English version

Sky e-Clinic operates on a cash-pay model. A valid payment card is required at booking, but the consultation fee is not charged at booking and is not charged before the visit unless a separate fee is expressly disclosed and authorized.

医師が診療および必要な記録作成を完了した後、選択された診察料が Elation Patient Payments / Stripe を通じて登録カードに請求されます。この料金は、臨床レビュー、評価、医学的判断、記録作成、臨床判断または診療要約に対するものであり、処方料ではなく、処方、検査オーダー、診断書、紹介、特定の結果を保証するものではありません。

English version

After the clinician completes the encounter and required documentation, the selected consultation fee is charged to the card on file through Elation Patient Payments / Stripe. The fee pays for clinical review, evaluation, judgment, documentation, and a clinical decision or visit summary. It is not a prescription fee and does not guarantee a prescription, lab order, note, referral, or specific outcome.

標準自費診察料レンジは、診療タイプ、診療方法、所要時間、臨床ワークフローに応じて $50-$300 です。具体的な選択料金は予約前に表示され、予約確認にも再表示されます。その選択料金が、予約された Sky サービスについての患者固有の見積額となります。

English version

Standard self-pay consultation range: $50-$300 depending on visit type, modality, duration, and clinical workflow. The specific selected fee is shown before booking and again in the booking confirmation; that selected fee is the patient-specific estimate for the scheduled Sky service.

2. 予約時の Good Faith Estimate

2. Good Faith Estimate at scheduling

保険を使用しない患者および自費患者に対し、Sky は予約時の実務的な packet により GFE を提供します。これには、予約前に表示される選択料金、予約確認 / Patient Passport 通知、英日併記の定型 Good Faith Estimate 通知が含まれます。Sky は、通常診療ごとにスタッフが別個の GFE 文書を手作業で作成する運用には依存しません。

English version

For uninsured and self-pay patients, Sky provides the GFE through a practical scheduling-time packet: the selected fee displayed before booking, the booking confirmation / Patient Passport notification, and the bilingual standing Good Faith Estimate Notice. Sky does not rely on staff to manually create a separate GFE document for every routine visit.

患者が書面コピーを希望する場合、または自動予約確認に必要項目が表示されない場合、請求担当者は Patient Passport またはその他の承認済み安全チャネルで書面 GFE コピーを提供します。

English version

If a patient requests a written copy or the automated confirmation fails to show the required fields, billing staff should issue a written GFE copy through Patient Passport or another approved secure channel.

3. 含まれない費用

3. Not included

  • 薬剤 — 薬剤費は、明記されていない限り薬局へ支払われます。
  • 検査 — 検査費用は、別の承認済みワークフローが掲載されていない限り検査機関へ支払われます。
  • 外部医療 — 画像検査、救急外来、緊急医療、専門医、外部施設、外部医療者の費用は別です。
  • 保険償還 — 希望により superbill を発行する場合がありますが、償還は保証されません。
English version
  • Medication — Medication costs are paid to the pharmacy unless specifically listed.
  • Laboratory — Lab fees are paid to the laboratory unless a different approved workflow is posted.
  • Outside care — Imaging, urgent care, emergency care, specialists, outside facilities, and outside clinicians are separate.
  • Insurance reimbursement — A superbill may be provided upon request, but reimbursement is not guaranteed.

4. 返金・キャンセルの枠組み

4. Refund and cancellation framework

返金判断は、主に二つの実務的な点に基づきます。すでに請求処理が行われたか、そして Sky がすでに意味のある医師レビュー、リスク評価、診察・評価、記録作成、ケア指示、紹介案内、またはその他の臨床判断を行ったか、です。

English version

Refund decisions are based on two practical questions: whether a charge has already been processed, and whether Sky has already provided meaningful clinician review, risk assessment, evaluation, documentation, care instructions, referral guidance, or another clinical decision.

  • キャンセル成立時点 — キャンセルまたは予約変更は、Patient Passport/セルフサービス、電話での直接確認、または特定可能な留守番電話により、Sky が患者と予約を特定できる明確な依頼を受領した場合にのみ成立します。不在着信、留守電なし、または不明確なメッセージだけではキャンセル成立とはなりません。
  • 請求前のキャンセル — 請求処理前で、かつ意味のある医師レビュー開始前にキャンセルされた場合、Sky は診察料を請求しません。この場合、返金は不要です。
  • レビュー前に料金変更・追加診療を拒否した場合 — チャットからビデオへの変更、同一診療内の追加サービス、その他の料金変更が提案され、患者が意味のある医師レビュー、リスク評価、診察・評価、その他の臨床サービス開始前に拒否した場合、Sky は請求なし、またはすでに請求済みであれば全額返金の扱いとします。
  • 意味のある診療が提供されなかった場合 — Sky が臨床的に意味のある診療を提供できず、意味のある医師レビュー、リスク評価、診察・評価、記録作成、ケア指示、紹介案内、または臨床判断が行われていない場合、Sky は請求しないか、すでに請求済みであれば返金します。
  • クリニック側の不履行 — プラットフォーム障害、公開時間を超える医師未対応、または確認された不適切対応がある場合、返金または無料再予約の対象となることがあります。
  • 直前キャンセル・無断キャンセル — 患者が直前にキャンセルした場合、予約済みビデオ診療に出席しない場合、または予約時刻後に医師が意味のあるレビューを開始した後で応答しない場合、掲載ポリシーおよび適用法で認められる範囲で、Sky は開示済み料金を請求または保持することがあります。
  • 意味のある医師業務が完了した場合 — 意味のある医師レビュー、リスク評価、診察・評価、記録作成、ケア指示、紹介案内、またはその他の臨床判断が行われた後は、処方、検査オーダー、文書、特定の結果が提供されない場合でも、診察料は原則返金対象外です。
  • 対象外・管轄外 — Sky が診療を進められず、患者が意図的にスクリーニングを回避していない場合、Sky は料金を免除または返金することがあります。患者が意図的に虚偽または誤解を招くスクリーニング情報を提供し、意味のある医師業務がすでに行われた場合、料金を保持することがあります。
English version
  • Cancellation effective time — A cancellation or rescheduling request is effective only when Sky receives a clear request identifying the patient and appointment through Patient Passport/self-service, live phone confirmation, or identifiable voicemail. A missed call, no-message call, or unclear message is not a cancellation.
  • Cancellation before any charge — If the visit is cancelled before any charge has been processed and before meaningful clinician review has begun, Sky does not charge the consultation fee; no refund is needed.
  • Fee change or added service declined before review — If a chat-to-video conversion, same-encounter add-on, or other fee change is proposed and the patient declines before meaningful clinician review, risk assessment, evaluation, or other clinical service has occurred, Sky uses the no-charge pathway, or a full refund if a charge was already processed.
  • No meaningful care provided — If Sky cannot provide clinically meaningful care and no meaningful clinician review, risk assessment, evaluation, documentation, care instruction, referral guidance, or clinical decision has occurred, Sky does not charge, or refunds the charge if already processed.
  • Clinic-side failure — Platform outage, clinician non-response beyond the published timeframe, or substantiated inappropriate conduct may result in a refund or no-cost rescheduling.
  • Late cancellation or no-show — If the patient cancels late, does not attend a scheduled video visit, or does not respond after the booked time once the physician has begun meaningful review, Sky may charge or retain the disclosed fee if permitted by posted policy and applicable law.
  • Meaningful clinician work completed — After meaningful clinician review, risk assessment, evaluation, documentation, care instructions, referral guidance, or another clinical decision has occurred, the consultation fee is generally non-refundable, even if no prescription, lab order, document, or specific outcome is provided.
  • Outside scope or jurisdiction — Sky may waive or refund the fee if Sky cannot proceed and the patient did not knowingly bypass screening. If the patient knowingly provides false or misleading screening information and meaningful clinician work has occurred, the fee may be retained.

5. チャージバック・請求紛争

5. Chargebacks and disputes

チャージバックを開始する前に、患者は billing@skyeclinic.org または Patient Passport サポートへ連絡してください。支払い紛争では、法務レビューで別途承認されない限り、Sky は必要最小限の非臨床的な請求事実のみを提出します。

English version

Patients should contact billing@skyeclinic.org or Patient Passport support before initiating a chargeback. In payment disputes, Sky submits only minimum-necessary non-clinical billing facts unless legal review authorizes otherwise.

6. 連絡先

6. Contacts

  • 請求 — billing@skyeclinic.org
  • 一般サポート — support@skyeclinic.org
  • 臨床連絡 — Patient Passport のみ
  • 郵送 — SKY E-CLINIC LLC, 1164 Bishop St STE 940, Honolulu, HI 96813
English version
  • Billing — billing@skyeclinic.org
  • General support — support@skyeclinic.org
  • Clinical communication — Patient Passport only
  • Mail — SKY E-CLINIC LLC, 1164 Bishop St STE 940, Honolulu, HI 96813

v3.0 診療方法・追加サービスに関する補足

v3.0 modality / added-service clarification

医師がビデオ診療を必要と判断した場合、チャット/非同期診療がビデオ診療へ変更されることがあります。変更または同一診療内の追加サービスにより予想される Sky 料金が変わる場合、Sky は登録カードへ課金する前に更新後料金を開示し、Patient Passport 上の書面確認/通知、更新された予約・支払い記録、カルテ記載を通じて患者の同意を記録します。ライブの同期型診療中には、医師が変更後料金を口頭で説明することもありますが、永続的な記録は、課金前に残される Patient Passport/予約・支払い記録およびカルテ記載です。意味のあるカルテレビュー、リスク評価、診察・評価、その他の臨床サービスが行われる前に患者が同意しない場合、Sky は「臨床的に意味のある診療が提供されなかった場合」の pathway を使用します。すなわち、カードがまだ課金されていなければ請求せず、すでに請求済みであれば全額返金します。すでに意味のある医師レビュー、リスク評価、記録作成、または臨床判断が行われている場合、料金を保持することがあります。料金表が再公開・レビューされない限り、Sky の標準診察料レンジは $50-$300 のままです。

English version

A chat/asynchronous visit may be converted to video when the physician determines that video is needed. If conversion or a same-encounter added service changes the expected Sky charge, Sky discloses the updated fee before the card is charged and records the patient's agreement through a Patient Passport written confirmation/notification, updated booking/payment record, and chart note. During a live synchronous encounter, the physician may also explain the changed fee verbally, but the durable record is the Patient Passport/booking/payment record plus chart documentation before charging. If the patient does not agree before meaningful chart review, risk assessment, evaluation, or other clinical service has occurred, Sky uses the no-clinically-meaningful-care pathway: no charge if the card has not yet been charged, or full refund if a charge was already processed. If meaningful clinician review, risk assessment, documentation, or a clinical decision has already occurred, the fee may be retained. Sky's standard consultation range remains $50-$300 unless the price table is republished and reviewed.

v3.0 GFE / 料金開示の実務上の補足

v3.0 GFE / Fee Disclosure Practicality Note

Sky は、低額の固定自費料金モデルを使用し、公開料金表、予約時の選択料金、予約確認、定型 GFE 通知、および同一診療内の追加サービスまたはチャットからビデオへの差額についての課金前開示により運用します。弁護士から特定のワークフローが必要であるとの助言がない限り、Sky は低額のテレメディスン診療ごとに個別の Word/PDF 見積書を毎回作成することは予定していません。

English version

Sky uses a low fixed-fee self-pay model with a public fee table, booking-time selected fee, booking confirmation, standing GFE notice, and pre-charge disclosure for any same-encounter add-on or chat-to-video differential. Sky does not intend to generate a separate individualized Word/PDF estimate before every low-cost telemedicine visit unless counsel advises that a specific workflow is required.

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